II GSK 1368/11

Uzasadnienie

Wyrokiem z dnia 2 lutego 2011 r., sygn. akt VI SA/Wa 2094/10, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie uwzględnił skargę K. K. i uchylił decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ) z dnia [...] lipca 2010 r., nr [...], w przedmiocie sfinansowania świadczenia opieki zdrowotnej, a także orzekł, że decyzja ta nie podlega wykonaniu oraz zasądził od organu administracji na rzecz skarżącej 240 zł tytułem zwrotu kosztów postępowania. Wskazaną wyżej decyzją Prezes NFZ utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2010 r., którą odmówiono skarżącej sfinansowania świadczenia opieki zdrowotnej, polegającego na terapii stwardnienia rozsianego za pomocą preparatu [...].

Sąd pierwszej instancji wskazał w swoim rozstrzygnięciu na następujące istotne ustalenia faktyczne i stanowisko organów administracji. W dniu [...] czerwca 2010 r. do organu I instancji wpłynął wniosek K. K. o indywidualną refundację leku [...]. Organy administracji ustaliły, że wspomniany preparat nie znalazł się na liście leków refundowanych określonych w wykazach, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2009 r. w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające (Dz. U. Nr 212, poz. 1646) oraz w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2009 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością (Dz. U. Nr 212, poz. 1647). Z uwagi na to brak było podstaw prawnych do finansowania przez NFZ kosztów leczenia tym lekiem. Dlatego organ, działając na podstawie art. 109 ust. 1 – 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, ze zm.; dalej: ustawa o świadczeniach), odmówił sfinansowania świadczenia.

Sąd pierwszej instancji uznał, że zaskarżona decyzja naruszała art. 7, art. 77, art. 80 i art. 107 § 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity: Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, ze zm.; dalej: k.p.a.), gdyż organ nie ustalił w sposób właściwy stanu faktycznego. Organ nie odniósł się bowiem do możliwości leczenia wskazanym preparatem w ramach hospitalizacji.

Zdaniem Sądu pierwszej instancji, wniosek skarżącej o sfinansowanie terapii nie został przez stronę ograniczony do którejkolwiek formy dostępu do tego świadczenia. Tymczasem organy administracji bezpodstawnie przyjęły, że wniosek skarżącej ograniczył się wyłącznie do dostępu do terapii wskazanym produktem leczniczym w ramach świadczenia polegającego na wydaniu leku bezpośrednio świadczeniobiorcy, na podstawie recepty. Organy całkowicie pominęły natomiast kwestię leczenia skarżącej produktem leczniczym [...] w ramach jej ewentualnej hospitalizacji.

Sąd stwierdził, że w ramach hospitalizacji świadczeniobiorcy przysługuje nieodpłatny dostęp do leków, jeżeli są one konieczne do wykonywania hospitalizacji (art. 35 ustawy o świadczeniach). Użyte w ramach hospitalizacji leki podlegają refundacji niezależnie od umieszczenia ich na listach leków refundowanych ustalonych rozporządzeniami wykonawczymi wydanymi na podstawie art. 36 i art. 37 ustawy o świadczeniach. Dobór leków używany przez świadczeniodawców podczas hospitalizacji nie jest ograniczony jakimkolwiek wykazem. Oznacza to, zdaniem Sądu pierwszej instancji, że leczenie skarżącej w ramach jej hospitalizacji może być przeprowadzone przy pomocy wskazanego produktu.

Brak odniesienia się przez organ odwoławczy do wspomnianej możliwości leczenia tym preparatem w ramach hospitalizacji naruszał, zdaniem Sądu pierwszej instancji, przepisy postępowania w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Z uwagi na to Sąd pierwszej instancji uchylił zaskarżoną decyzję, wskazując jako podstawę tego rozstrzygnięcia art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) oraz art. 135 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270, ze zm.; dalej: p.p.s.a.).

Skargę kasacyjną od powyższego wyroku złożył Prezes NFZ i zaskarżając to orzeczenie w całości, wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i oddalenie skargi, ewentualnie uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy Sądowi pierwszej instancji do ponownego rozpoznania.

Wnoszący skargę kasacyjną zarzucił:

I. naruszenie przepisów postępowania mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, polegające na naruszeniu art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. oraz art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269, ze zm.; dalej: p.u.s.a.) i uchyleniu zaskarżonej decyzji w oparciu o niezgodne ze stanem faktycznym i prawnym ustalenie wyroku w zakresie:

1) naruszenia przez organ art. 7, art. 77, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. i błędne przyjęcie, że Prezes NFZ:

- przeprowadził postępowanie administracyjne i wydał decyzję w sprawie bez wszechstronnego zbadania sprawy pod względem faktycznym i prawnym, w szczególności organ nie ocenił zasadności rekomendacji leczenia skarżącej lekiem [...] w ramach przyszłej hospitalizacji,

- nie wyjaśnił, czy wnioskowane leczenie może faktycznie zostać przeprowadzone w ramach hospitalizacji skarżącej,

podczas gdy na podstawie zebranego materiału dowodowego Prezes NFZ prawidłowo ustalił, że:

- wnioskowane leczenie nie jest leczeniem w ramach świadczeń gwarantowanych, a ewentualna rekomendacja leczenia preparatem [...] jest obwarowana indywidualną oceną medyczną i oszacowaniem indywidualnego ryzyka leczenia tym preparatem, co wykracza poza kompetencje NFZ, ponieważ Fundusz nie ma wpływu na podejmowane przez lekarzy decyzje o hospitalizacji pacjenta oraz na decyzje o zastosowaniu procedur i stosowanych w ramach hospitalizacji leków – Fundusz jedynie pokrywa w całości lub części koszty hospitalizacji oraz stosowanych w ramach hospitalizacji środków i leków, na zasadach określonych w ustawie i zawartych ze świadczeniodawcami umowach,

- wnioskowane leczenie można przeprowadzić w ramach hospitalizacji pacjenta, jednakże Fundusz nie ustala prawa do procedur leczenia i stosowanych środków i leków w ramach hospitalizacji konkretnego pacjenta, ponieważ prawo to jest realizowane w ramach procedur i wskazań medycznych, na które Fundusz nie ma wpływu, a może jedynie kontrolować ex post czy zawarte ze świadczeniodawcami umowy realizowane są zgodnie z ich treścią i obowiązującym prawem

2) naruszenia art. 107 § 3 k.p.a., co było rezultatem błędnego przyjęcia, że w wydanej decyzji Prezes NFZ nie uzasadnił dokładnie wszystkich okoliczności sprawy, pomimo tego, że Prezes Funduszu wyjaśnił, iż w ramach art. 109 ustawy o świadczeniach NFZ nie może ustalić prawa skarżącej do leczenia preparatem [...], ponieważ lek ten nie jest umieszczony na liście świadczeń gwarantowanych, a indywidualne leczenie tym preparatem w trybie hospitalizacji uzależnione jest od indywidualnych wskazań medycznych w trakcie hospitalizacji, czego Fundusz przed rozpoczęciem hospitalizacji nie jest w stanie ocenić, tak jak i Fundusz nie ma uprawnień do regulowania w drodze administracyjnej podejmowanego zgodnie ze wskazaniami lekarskimi leczenia w ramach hospitalizacji oraz jego przebiegu;

II. naruszenie prawa materialnego poprzez błędną wykładnię art. 109 ustawy o świadczeniach, polegającą na przyjęciu, że w ramach tego przepisu NFZ może ustalić prawo do świadczenia niegwarantowanego, które może być zastosowane w ramach przyszłej hospitalizacji – jeszcze przed rozpoczęciem hospitalizacji i bez wskazań lekarzy, którzy w ramach ewentualnej przyszłej hospitalizacji mogliby zdecydować o możliwości zastosowania w leczeniu pacjentki preparatu [...].

W uzasadnieniu skargi kasacyjnej organ administracji stwierdził między innymi, że wniosek pacjentki został złożony w trybie art. 109 ustawy o świadczeniach – indywidualne ustalenie prawa do świadczenia. Objęty wnioskiem preparat nie został wprowadzony do tzw. "koszyka świadczeń gwarantowanych". Zdaniem autora skargi kasacyjnej, NFZ nie może ustalać prawa do świadczenia, które nie jest gwarantowane przepisami prawa powszechnie obowiązującego. Nie może również ustalać prawa do ewentualnego przyszłego świadczenia w ramach hospitalizacji, zależnego od wskazań medycznych, bowiem Fundusz nie ma legitymacji prawnej do antycypowania takich wskazań, a z drugiej strony nie może stwierdzać prawa do świadczeń, które są zależne od przyszłych decyzji lekarzy, którzy będą leczyć skarżącą w ramach procedury hospitalizacyjnej.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje.

Skarga kasacyjna zasługuje na uwzględnienie, bowiem zasadny jest zarzut naruszenia przez Sąd pierwszej instancji prawa materialnego.

W pierwszej kolejności należy zauważyć, że w stanie prawnym mającym zastosowanie w rozstrzyganej sprawie, świadczeniobiorcom przysługiwały świadczenia zdrowotne rzeczowe, to jest związane z procesem leczenia leki, wyroby medyczne, w tym wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi, i środki pomocnicze (art. 5 pkt 37 ustawy o świadczeniach), przy czym leki podstawowe, leki uzupełniające oraz leki recepturowe mogły być wydawane świadczeniobiorcy na podstawie recepty, za częściową odpłatnością bądź za opłatą ryczałtową (art. 36 ust. 1 pkt 1 - 2 ustawy o świadczeniach). Wykaz leków podstawowych i uzupełniających, wysokość opłaty ryczałtowej za leki podstawowe i recepturowe oraz wysokość odpłatności za leki uzupełniające, określał w drodze rozporządzenia minister właściwy do spraw zdrowia (art. 36 ust. 5 pkt 1 - 3 ustawy o świadczeniach). W przypadku świadczeniobiorców chorujących między innymi na niektóre choroby przewlekłe, wrodzone lub nabyte, leki i wyroby medyczne przepisywano bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością, przy czym minister właściwy do spraw zdrowia określał w drodze rozporządzenia wykaz tych chorób oraz wykaz leków i wyrobów medycznych (dla każdej z chorób) – przepisywanych bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością (art. 37 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach).

Jest bezsporne, że wskazany przez K. K. we wniosku o indywidualną refundację lek o handlowej nazwie [...] nie został umieszczony w wykazach leków podstawowych i uzupełniających, stanowiących załączniki 1 - 3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2009 r. w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające (Dz. U. Nr 212, poz. 1646), jak i w wykazach leków i wyrobów medycznych, stanowiących załączniki 1 - 4 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2009 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków i wyrobów medycznych, które ze względu na te choroby są przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością (Dz. U. Nr 212, poz. 1647).

Wskazany wyżej stan prawny nie dawał więc organom NFZ materialnoprawnej podstawy do uwzględnienia wniosku skarżącej o indywidualną refundację leku [...], bowiem w zmienionym – ustawą z dnia 25 czerwca 2009 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o cenach (Dz. U. Nr 118, poz. 989) – modelu finansowania ze środków publicznych świadczeń opieki zdrowotnej, określanie leków, które były finansowane w całości bądź częściowo z tych środków następowało wyłącznie poprzez umieszczenie ich w wykazach ustalanych w drodze rozporządzenia przez ministra właściwego do spraw zdrowia.

Jednakże - zdaniem Sądu pierwszej instancji - przyjmując bezpodstawnie, że wniosek skarżącej ograniczył się wyłącznie do dostępu do terapii wskazanym produktem leczniczym w ramach świadczenia polegającego na wydaniu leku bezpośrednio świadczeniobiorcy, na podstawie recepty, a więc pomijając kwestię leczenia tym lekiem w ramach ewentualnej hospitalizacji – organy NFZ naruszyły przepisy postępowania, tj. art. 7, art. 77, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a., w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Wyrażony przez Sąd pierwszej instancji pogląd jest konsekwencją przyjęcia założenia, że skoro wniosek skarżącej nie był ograniczony jedynie do ambulatoryjnej formy prowadzenia terapii wskazanym lekiem, to organy NFZ nie mogły pominąć kwestii leczenia tym lekiem w ramach ewentualnej hospitalizacji skarżącej. Uzasadniając to stanowisko Sąd pierwszej instancji stwierdził, że w ramach hospitalizacji świadczeniobiorcy przysługuje nieodpłatny dostęp do leków, jeżeli są one konieczne do wykonywania hospitalizacji (art. 35 ustawy o świadczeniach), a zastosowane w jej trakcie leki podlegają refundacji niezależnie od umieszczenia ich na listach leków refundowanych, gdyż dobór leków używanych przez świadczeniodawców podczas hospitalizacji nie jest ograniczony jakimkolwiek wykazem. Oznacza to, zdaniem Sądu pierwszej instancji, że leczenie skarżącej w ramach jej hospitalizacji może być przeprowadzone przy pomocy leku [...], do czego organy NFZ się nie odniosły i nie poczyniły w tym zakresie stosownych ustaleń.

Odnosząc się do przytoczonych powyżej poglądów Sądu pierwszej instancji, stwierdzić należy, że są one błędne, bowiem opierają się na wadliwej wykładni art. 109 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z tym przepisem dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się sprawy dotyczące objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenia prawa do świadczeń.

Przed odniesieniem się do tego zarzutu skargi kasacyjnej zachodzi jednak konieczność usunięcia wątpliwości co do prawidłowości jego konstrukcji, biorąc pod uwagę wymagania określone w przepisie art. 174 pkt 1 i art. 176 p.p.s.a, w zw. z art. 183 § 1 p.p.s.a. Jak podniósł autor skargi kasacyjnej w uzasadnieniu tego zarzutu, wniosek pacjentki (skarżącej) został złożony w trybie art. 190 cyt. ustawy (indywidualne ustalenie prawa do świadczenia), który to tryb nie znajduje zastosowania do rozstrzygania o prawie do świadczeń stosowanych w sytuacji ewentualnej przyszłej hospitalizacji pacjenta, gdyż w tym zakresie decyzję podejmuje lekarz (świadczeniodawca), nie zaś NFZ lub pacjent. Autor skargi kasacyjnej podniósł, że pacjent nie jest w takiej sytuacji stroną postępowania dotyczącego udzielania świadczeń oraz rozliczeń z NFZ, co odbywa się na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (art. 132 ustawy o świadczeniach).

W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego, omawiany zarzut skargi kasacyjnej wraz z jego uzasadnieniem nie pozostawia więc wątpliwości, iż wnoszący skargę kasacyjną zarzuca Sądowi pierwszej instancji naruszenie prawa materialnego poprzez błędną wykładnię art. 190 ust. 1 ustawy o świadczeniach, polegającą na przyjęciu, że ów przepis pozwala NFZ rozstrzygać o prawie do świadczenia niegwarantowanego, które może być zastosowane w ramach przyszłej hospitalizacji pacjenta.

Zarzut ten uznać należy za zasadny. Jakkolwiek Sąd pierwszej instancji w pełni nie wyartykułował, w jaki sposób dokonał rekonstrukcji normy prawnej zawartej w art. 190 ust. 1 ustawy o świadczeniach, to przyjmując za konieczne rozpoznanie wniosku także w zakresie leczenia skarżącej lekiem [...] w ramach przyszłej hospitalizacji, uznał tym samym, że indywidualną sprawą z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego w rozumieniu art. 190 ust. 1 cyt. ustawy jest sprawa ustalenia prawa do świadczeń mogących przysługiwać skarżącej, która w przyszłości (bliżej nieokreślonej) może być hospitalizowana.

Wykładnia nadająca omawianej normie prawnej tę treść jest w ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego nie tylko nieuprawniona, ale i wprost sprzeczna z prawem. Zauważyć bowiem należy, że przepis art. 190 ust. 1 ustawy o świadczeniach ma charakter wyłącznie kompetencyjny, gdyż reguluje kwestie uprawnień dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ do wydawania decyzji w sprawach tam wymienionych. Oznacza to, że wskazany w tym przepisie organ NFZ nie może orzekać na podstawie tej normy kompetencyjnej w sprawie, która co do zasady nie podlega rozstrzyganiu w drodze decyzji administracyjnej, gdyż ustawodawca w tym zakresie wprost przewidział inny tryb postępowania. Zgodnie bowiem z art. 35 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorcy przyjętemu do szpitala zapewnia się bezpłatnie leki i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia, a w myśl art. 132 ust. 1 tej ustawy podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz - w tym leków związanych z procesem leczenia (świadczenie zdrowotne rzeczowe) - jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu. Zapewnienie świadczeniobiorcy przyjętemu do szpitala dostępności danego leku leży w sferze obowiązków szpitala, o ile jest to konieczne do wykonania świadczenia w rozumieniu art. 35 ustawy o świadczeniach. Przepis art. 190 ust. 1 ustawy o świadczeniach nie może stanowić podstawy żądania przyznania świadczeniobiorcy przez organ NFZ uprawnienia do uzyskania rzeczowego świadczenia zdrowotnego (leku), który świadczeniobiorca uznaje za niezbędny w przypadku jego hospitalizacji.

W świetle powyższego, zarzut naruszenia prawa materialnego okazał się zasadny. Wobec tego Naczelny Sąd Administracyjny stwierdza, że w sprawie nie zachodzi potrzeba czynienia ustaleń, które są zbędne w świetle prawidłowo wyjaśnionych przepisów prawa materialnego. W konsekwencji oznacza to, że organy NFZ nie naruszyły przepisów postępowania wskazanych przez Sąd pierwszej instancji, a mianowicie art. 7, art. 77, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a.

W tej sytuacji Naczelny Sąd Administracyjny zauważa, że przy rozpoznaniu skargi kasacyjnej nie stwierdzono naruszeń przepisów postępowania, które mogły mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a zachodzi jedynie naruszenie prawa materialnego. Z uwagi na to, Naczelny Sąd Administracyjny na podstawie art. 188 p.p.s.a. uchylił zaskarżony wyrok, a następnie rozpoznał skargę i - uznając, że jest ona niezasadna - oddalił tę skargę na podstawie art. 151 p.p.s.a.

Jednocześnie NSA uznał, że okoliczności niniejszej sprawy uzasadniały odstąpienie od zasądzenia zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego od skarżącej na rzecz Prezesa NFZ. Orzeczenie w tym zakresie znajdowało podstawę prawną w art. 207 § 2 p.p.s.a.